مبنای محاسبه و پرداخت خسارت در قرارداد درمان تکمیلی چیست؟
مبنای محاسبه و پرداخت خسارت در قرارداد درمان تکمیلی چیست؟ را از سایت سوگو دریافت کنید.
مبنای محاسبه و پرداخت خسارت در قرارداد درمان تکمیلی (بیمه تکمیلی درمان) بر اساس مفاد مندرج در قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین می‌شود، اما به طور کلی می‌توان اصول اصلی را به شرح زیر توضیح داد:
---
۱. مبنای محاسبه خسارت
- تعرفه‌های مصوب:
معمولاً پرداخت‌ها بر اساس تعرفه‌های رسمی وزارت بهداشت یا تعرفه‌های داخلی شرکت بیمه (بسته به نوع قرارداد) محاسبه می‌شود.
- مثال: اگر تعرفه دولتی برای یک عمل جراحی ۱۰ میلیون تومان باشد، بیمه تکمیلی درصدی از این مبلغ (مثلاً ۹۰٪) را پرداخت می‌کند.
- سقف تعهدات:
هر قرارداد سقف مشخصی برای پرداخت دارد (مثلاً حداکثر ۵۰ میلیون تومان در سال برای بستری).
- نوع خدمات:
- خدمات سرپایی (مانند ویزیت پزشک) معمولاً درصد کمتری (مثلاً ۷۰-۸۰٪) پوشش داده می‌شود.
- خدمات بیمارستانی (مانند عمل جراحی) اغلب پوشش بالاتری (تا ۹۰-۱۰۰٪) دارد.
---
۲. مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت
- فاکتورهای رسمی از مراکز درمانی طرف قرارداد.
- گواهی پزشک معالج.
- رسیدهای پرداخت هزینه‌ها.
- کپی قرارداد بیمه تکمیلی.
---
۳. موارد کسر از خسارت
- فرانشیز: مبلغی که بیمه‌گذار خود می‌پردازد (مثلاً ۱۰٪ از هر فاکتور).
- سقف پرداخت برای هر خدمت: مثلاً حداکثر ۲ میلیون تومان برای MRI.
- خدمات غیرقابل پوشش: مانند درمان‌های زیبایی یا تجربی.
---
۴. مراحل پرداخت خسارت
۱. ارائه مدارک به شرکت بیمه.
۲. بررسی و تطبیق با تعرفه‌ها.
۳. کسر فرانشیز و محاسبه نهایی.
۴. واریز مبلغ به حساب بیمه‌گذار یا مرکز درمانی.
---
۵. نکات کلیدی
- مراکز طرف قرارداد: استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه، معمولاً منجر به پرداخت مستقیم (بدون نیاز به پیش‌پرداخت) می‌شود.
- تخفیف‌های گروهی: در بیمه‌های سازمانی، شرایط مطلوب‌تری ممکن است اعمال شود.
برای اطلاع از جزئیات دقیق، ماده ۸ تا ۱۲ قرارداد بیمه تکمیلی خود را مطالعه کنید یا با بیمه‌گر تماس بگیرید. 😊