مبنای محاسبه و پرداخت خسارت در قرارداد درمان تکمیلی چیست؟

مبنای محاسبه و پرداخت خسارت در قرارداد درمان تکمیلی (بیمه تکمیلی درمان) بر اساس مفاد مندرج در قرارداد بین بیمه‌گر و بیمه‌گذار تعیین می‌شود، اما به طور کلی می‌توان اصول اصلی را به شرح زیر توضیح داد:

---

۱. مبنای محاسبه خسارت

- تعرفه‌های مصوب:

معمولاً پرداخت‌ها بر اساس تعرفه‌های رسمی وزارت بهداشت یا تعرفه‌های داخلی شرکت بیمه (بسته به نوع قرارداد) محاسبه می‌شود.

- مثال: اگر تعرفه دولتی برای یک عمل جراحی ۱۰ میلیون تومان باشد، بیمه تکمیلی درصدی از این مبلغ (مثلاً ۹۰٪) را پرداخت می‌کند.

- سقف تعهدات:

هر قرارداد سقف مشخصی برای پرداخت دارد (مثلاً حداکثر ۵۰ میلیون تومان در سال برای بستری).

- نوع خدمات:

- خدمات سرپایی (مانند ویزیت پزشک) معمولاً درصد کمتری (مثلاً ۷۰-۸۰٪) پوشش داده می‌شود.

- خدمات بیمارستانی (مانند عمل جراحی) اغلب پوشش بالاتری (تا ۹۰-۱۰۰٪) دارد.

---

۲. مدارک مورد نیاز برای پرداخت خسارت

- فاکتورهای رسمی از مراکز درمانی طرف قرارداد.

- گواهی پزشک معالج.

- رسیدهای پرداخت هزینه‌ها.

- کپی قرارداد بیمه تکمیلی.

---

۳. موارد کسر از خسارت

- فرانشیز: مبلغی که بیمه‌گذار خود می‌پردازد (مثلاً ۱۰٪ از هر فاکتور).

- سقف پرداخت برای هر خدمت: مثلاً حداکثر ۲ میلیون تومان برای MRI.

- خدمات غیرقابل پوشش: مانند درمان‌های زیبایی یا تجربی.

---

۴. مراحل پرداخت خسارت

۱. ارائه مدارک به شرکت بیمه.

۲. بررسی و تطبیق با تعرفه‌ها.

۳. کسر فرانشیز و محاسبه نهایی.

۴. واریز مبلغ به حساب بیمه‌گذار یا مرکز درمانی.

---

۵. نکات کلیدی

- مراکز طرف قرارداد: استفاده از مراکز درمانی طرف قرارداد شرکت بیمه، معمولاً منجر به پرداخت مستقیم (بدون نیاز به پیش‌پرداخت) می‌شود.

- تخفیف‌های گروهی: در بیمه‌های سازمانی، شرایط مطلوب‌تری ممکن است اعمال شود.

برای اطلاع از جزئیات دقیق، ماده ۸ تا ۱۲ قرارداد بیمه تکمیلی خود را مطالعه کنید یا با بیمه‌گر تماس بگیرید. 😊