سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی بر اساس خدمات درمانی در قالب دو طرح معمولی (بستری فوقتخصصی تا ۱۰۰ میلیون تومان) و طلایی (بستری فوقتخصصی تا ۱۲۰ میلیون تومان و بیماران خاص بدون سقف) تفکیک شده است.
بر اساس جدیدترین تفاهمنامهها و جزییات اجرایی اعلام شده، سازمان تامین اجتماعی جهت ارتقای سطح سلامت مستمریبگیران خود، قرارداد پوشش درمانی گستردهای را به امضا رسانده است. این خدمات که توسط شرکت آتیه سازان حافظ ارائه میشود، با هدف کاهش هزینههای کمرشکن درمان و ایجاد دسترسی عادلانه به خدمات تخصصی بیمارستانی پیادهسازی شده است تا دغدغههای درمانی جامعه پیشکسوتان و بازنشستگان به حداقل برسد.
جزئیات سقف تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان در قرارداد جدید
در قرارداد جدید بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی با شرکت آتیه سازان حافظ، خدمات برای اولین بار در قالب دو ساختار متمایز یعنی طرح معمولی (طرح اول) و طرح طلایی (طرح دوم) ارائه میشود تا متقاضیان بر اساس نیاز درمانی و توان مالی خود دست به انتخاب بزنند. این تفکیک ساختاری به خانوادهها کمک میکند خدمات سنگین تشخیصی و درمانی خود را با مدیریت مالی بهتری هماهنگ کنند.
سقف تعهدات بستری فوقتخصصی و جراحیهای سنگین (مانند جراحی قلب، مغز و اعصاب و پیوند اعضا) در طرح معمولی ۱۰۰ میلیون تومان و در طرح طلایی ۱۲۰ میلیون تومان تعیین شده است که بالاترین سهم را در جدول پوششها دارد.
برای بستریهای عمومی و جراحیهای کمریسک، سقف تعهدات در طرح معمولی تا ۵۰ میلیون تومان تعیین شده است که بخش عمدهای از هزینههای بیمارستانی را پوشش میدهد.
خدمات پاراکلینیکی و تشخیصی شامل انواع سونوگرافی، اسکن، امآرآی (MRI)، فیزیوتراپی و نوار قلب در طرح معمولی تا سقف ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان در سال پشتیبانی میشود.
پوشش خدمات آزمایشگاهی، پاتولوژی و تستهای تشخیصی کمهزینه در طرح معمولی تا سقف ۳ میلیون تومان است؛ همچنین اعمال مجاز سرپایی مانند بخیه و گچگیری تا سقف ۳ میلیون تومان پوشش داده میشود.
هزینه رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک و لازک) در طرح معمولی برای یک چشم ۷ میلیون و ۵۰۰ هزار تومان و برای دو چشم در مجموع ۱۴ میلیون تومان تعیین شده است.
پوشش مالی در درمان بیماریهای خاص و صعبالعلاج در طرح معمولی ۴۵ میلیون تومان سقف دارد، در حالی که همین پوشش در طرح طلایی به صورت کاملاً بدون سقف مالی ارائه میشود.
نرخ حق بیمه و سهم سازمان تامین اجتماعی
پرداخت حقبیمه سرانه به گونهای فرمولبندی شده است تا بخشی از بار مالی از دوش مستمریبگیر برداشته شود. سازمان تامین اجتماعی به منظور حمایت از این قشر، سهم مشخصی از این ارقام را به عنوان کمک بلاعوض متقبل شده است که جزییات آن در قالب دو طرح به شرح زیر است:
طرح اول (معمولی): حق بیمه سرانه ماهانه ۷۲۰ هزار تومان است که ۴۷۰ هزار تومان آن سهم فرد بازنشسته بوده و از حقوق او کسر میشود و ۲۵۰ هزار تومان باقیمانده به عنوان مساعدت بلاعوض توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت میگردد.
طرح دوم (طلایی): در طرح دوم یا همان طرح طلایی، حق بیمه سرانه ماهانه ۱ میلیون و ۲۵۰ هزار تومان تعیین شده است که ۱ میلیون تومان آن سهم بیمهشده بوده و ۲۵۰ هزار تومان آن را سازمان تامین اجتماعی بر عهده میگیرد.
راهنمای دریافت هزینه درمانی و مدیریت فرانشیز
برای بهرهمندی از حداکثر سقف تعهدات و کاهش هزینههای پرداختی از جیب، بیمهشدگان باید به سیستمهای پذیرش و قواعد فرانشیز توجه ویژهای داشته باشند. فرایند کلی دریافت هزینهها شامل گامهای زیر است:
در صورت مراجعه به مراکز درمانی طرف قرارداد با آتیه سازان حافظ، خدمات تنها با ارائه کد ملی یا معرفینامه آنلاین انجام میشود و سهم بیمه تکمیلی مستقیماً از صورتحساب کسر خواهد شد.
در صورت مراجعه به مراکز غیرطرف قرارداد (متفرقه)، بازنشستگان موظفند ابتدا کل هزینه را شخصاً پرداخت کرده و سپس مدارک ممهور به مهر نظام پزشکی را حداکثر ظرف مدت ۳۰ روز به کارگزاریها، کانونهای بازنشستگی یا شعب آتیه سازان تحویل دهند.
نکته مهم: فرانشیز عادی این قرارداد بین ۱۰ تا ۳۰ درصد برای خدمات بستری و ۱۰ تا ۴۰ درصد برای خدمات پاراکلینیکی است؛ اما در صورت استفاده اولیه از سهم بیمه پایه (تامین اجتماعی)، سهم فرانشیز بیمه تکمیلی به حداقل رسیده یا کاملاً صفر میشود.
جمعبندی نهایی
جواب پیشنهادی: انتخاب میان طرح معمولی و طلایی به وضعیت سلامت بیمهشده بستگی دارد. بازنشستگانی که نیاز به جراحیهای مکرر یا درمان بیماریهای خاص دارند بهتر است طرح طلایی را به دلیل سقفهای بالاتر و حذف محدودیتهای مالی بیماریهای صعبالعلاج انتخاب نمایند تا از پوششهای حداکثری آتیه سازان حافظ بهرهمند شوند.
نظرات