فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی به بخشی از هزینههای پزشکی و درمانی گفته میشود که پرداخت آن بر عهده شخص بیمهشده است و شرکت بیمه تعهدی برای جبران آن ندارد.
تعریف ساده فرانشیز در بیمه درمان تکمیلی
واژه فرانشیز (Franchise) ریشه در زبان فرانسوی دارد و در لغت به معنای معافیت است؛ اما در اصطلاح صنعت بیمه، نشاندهنده میزان معافیت شرکت بیمهگر از پرداخت بخشی از خسارت یا هزینههای درمانی است. هنگامی که شما از خدمات درمانی استفاده میکنید، بیمهگر کل رقم صورتحساب را تسویه نمیکند، بلکه مابه التفاوت سهم مشخص شده را پرداخت خواهد کرد.
به زبان ساده، وقتی شما برای خدمات درمانی مانند ویزیت، آزمایش یا جراحی به یک مرکز پزشکی مراجعه میکنید، شرکت بیمه کل صورتحساب را تسویه نمیکند؛ بلکه سهم مشخصی از آن را کسر کرده و مابقی را میپردازد که این سهم کسر شده، فرانشیز نام دارد.
انواع فرانشیز در بازار بیمه ایران
الگوهای مختلفی برای اعمال سهم بیمهشده در فاکتورهای پزشکی وجود دارد. بسته به نوع قرارداد شما، سهم پرداختی ممکن است بر اساس ساختارهای زیر محاسبه شود:
رایجترین نوع در بیمه تکمیلی است که به صورت درصدی از کل هزینه (معمولاً بین ۱۰٪ تا ۳۰٪) تعیین میشود و بیمار باید آن را از جیب خود بپردازد.
در این مدل، بدون توجه به میزان کل فاکتور درمانی، یک عدد ثابت و مشخص (مثلاً ۵۰ هزار تومان برای هر بار ویزیت یا آزمایش) به عنوان سهم بیمهشده کسر میشود.
برخی شرکتهای بیمه برای پوششهای سنگین، ترکیبی از درصد و مبلغ ثابت را اعمال میکنند تا ریسکهای بزرگ را بهتر مدیریت کنند.
راهنمای گامبهگام و نحوه محاسبه فرانشیز با مثال عددی
برای محاسبه سهم بیمهگذار، ابتدا کل هزینههای مجاز پرونده بر اساس تعرفههای مصوب وزارت بهداشت سنجیده شده و سپس درصد فرانشیز روی آن اعمال میشود.
بررسی تعرفه مجاز: کل هزینه درمانی مجاز پرونده بر اساس معیارهای قانونی مشخص میشود.
اعمال فرمول اصلی: سهم بیمهشده (فرانشیز) = کل هزینه درمانی مجاز × درصد فرانشیز قرارداد.
تخصیص مبالغ: به عنوان مثال، اگر هزینه یک جراحی در بیمارستان ۱۰,۰۰۰,۰۰۰ تومان باشد و در بیمهنامه شما فرانشیز ۲۰٪ درج شده باشد، مبلغ ۲,۰۰۰,۰۰۰ تومان سهم شماست و بیمه تکمیلی ۸,۰۰۰,۰۰۰ تومان مابقی را پوشش میدهد.
تفاوت اساسی فرانشیز با حق بیمه و سقف تعهدات
بسیاری از کاربران مفاهیم پایه بیمه را با یکدیگر اشتباه میگیرند. شناخت تفاوت این اصطلاحات به شما در انتخاب بهتر طرحها کمک میکند:
حق بیمه مبلغی است که شما در ابتدا یا به صورت ماهیانه برای خرید و فعال ماندن پوششهای بیمهای خود پرداخت میکنید، در حالی که فرانشیز سهمی است که فقط هنگام استفاده از خدمات درمانی از جیب میپردازید.
سقف تعهدات نشاندهنده حداکثر رقمی است که شرکت بیمه در طول سال برای یک بیماری یا کل خدمات میپردازد؛ اما فرانشیز درصدی است که از هر پرونده خرد یا کلان کسر میشود.
روشهای قانونی برای کاهش یا حذف فرانشیز بیمه تکمیلی
برای به حداقل رساندن پرداختهای مستقیم در بیمارستانها و مراکز پاراکلینیکی، چند راهکار کلیدی و قانونی وجود دارد:
- استفاده از سهم بیمهگر اول (پایه): اگر به مراکزی مراجعه کنید که با بیمه پایه شما (مانند تأمین اجتماعی یا سلامت) قرارداد دارند، سهم پرداختی بیمه پایه (که معمولاً ۳۰٪ است) میتواند جایگزین فرانشیز بیمه تکمیلی شده و سهم شما را به صفر برساند.
- خرید طرحهای بدون فرانشیز یا لوکس: در قراردادهای گروهی و سازمانی بزرگ، بیمهگذاران میتوانند با پرداخت حق بیمه بیشتر (اضافه نرخ ریسک)، کلوز حذف فرانشیز را خریداری کنند تا سهم کارمندان به حداقل (مثلاً ۵٪ یا صفر) برسد.
- مراجعه به مراکز طرف قرارداد با معرفینامه آنلاین: دریافت معرفینامه آنلاین قبل از مراجعه به مراکز درمانی همکار، مانع از محاسبه هزینهها با تعرفه آزاد شده و فرانشیز را در لحظه پذیرش به دقیقترین شکل کسر میکند.
مقایسه درصد فرانشیز در شرکتهای مختلف بیمه
تحلیل رقابتی بازار نشان میدهد میزان انعطافپذیری شرکتها در تعیین سهم بیمار کاملاً متفاوت است:
در بازار بیمه ایران، درصد فرانشیز درمان تکمیلی انفرادی و خانواده در اکثر شرکتها نظیر آسیا، البرز، دانا و دی به دلیل ریسک بالا معمولاً بین ۲۰٪ تا ۳۰٪ تعیین میشود.
بیمه آسیا و بیمه دانا در قراردادهای سازمانی و گروهی بزرگ بسیار منعطف عمل کرده و بسته به تعداد پرسنل، فرانشیز را تا ۱۰٪ یا حتی کمتر کاهش میدهند.
بیمه البرز بر روی ساختار پوششهای خانواده تمرکز دارد و در صورت مستهلک شدن هزینهها توسط بیمه پایه، فرانشیز را به شدت کاهش میدهد؛ همچنین بیمه دی به دلیل قراردادهای کلان سازمانی، طرحهای متنوعی از فرانشیز ۱۰٪ تا صفر درصد را در کلوزهای خاص خود پیادهسازی کرده است.
جمعبندی سهم بیمهگذار
جواب پیشنهادی: فرانشیز یک ابزار تعادلی در صنعت بیمه است. برای رهایی از پرداخت مبالغ سنگین، بهترین ترفند استفاده همزمان از بیمه پایه و مراجعه به مراکز طرف قرارداد مستقیم است تا درصد فرانشیز شما به طور قانونی به صفر متمایل شود.
پرسشهای متداول کاربران
خیر، در طرحهای انفرادی و خانواده به دلیل بالا بودن ریسک، شرکتهای بیمه معمولاً فرانشیز پایه (۲۰٪ یا ۳۰٪) را حذف نمیکنند؛ اما با استفاده از دفترچه بیمه پایه در بیمارستانهای طرف قرارداد، این سهم قابل کاهش است.
در این حالت، ابتدا هزینههای شما بر اساس تعرفه مصوب وزارت بهداشت (نه تعرفه آزاد مرکز) همترازی میشود. سپس سهم بیمه پایه کسر شده و درصد فرانشیز قرارداد روی مابقی اعمال میشود که معمولاً سهم پرداختی بیمار را افزایش میدهد.
خیر، ممکن است در یک بیمهنامه واحد، فرانشیز خدمات بستری و جراحی ۱۰٪ تعیین شود، اما برای خدمات دندانپزشکی، عینک یا زایمان به دلیل هزینه خرد و مراجعات بیشتر، فرانشیز بالاتر (مثلاً ۳۰٪) اعمال شود.
نظرات